抗氨基3羟基5甲基4异恶 [复制链接]

患者女性，63岁，因“头晕、行走不稳1个月，双下肢无力，反应迟钝18d”入院。患者于年11月12日在无明显诱因下出现头晕伴行走不稳，外院行头颅CT检查未见明显异常。11月18日出现近事记忆下降，11月26日出现双下肢无力，无法独立行走，2d后完全不能行走。外院11月28日头颅MRI示双侧额叶内侧面弥散加权成像(DWI)高信号，侧脑室旁白质病变，额叶轻度萎缩(图1)。11月30日患者出现发热，体温波动于37.2-38.5℃，伴大小便潴留，外院考虑“病*性脑炎”，予以更昔洛韦及激素治疗。患者1周后体温自行恢复正常，但病情仍进行性加重，为行进一步诊治于12月18日收入我院。

患者既往情况良好，无特殊病史。入院时体检：睁眼，视觉逃避反射存在，无自发言语，呈缄默状态，MMSE0分。双侧瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏，无眼球震颤。鼻唇沟两侧对称，口角无歪斜，伸舌不配合。双上肢肌力V级，双下肢肌力0级，肌张力低，双上肢腱反射(+)，双下肢迟钝，双侧病理征(-)，四肢深浅感觉检查不配合。辅助检查：血常规、肝肾功能均无明显异常。抗核抗体谱：M2阳性(++)，其余免疫指标均无异常。脑脊液常规和生化无明显异常。脑电图提示双侧9-10Hz低波幅α节律，夹杂散在θ波，无痫样放电。肌电图+神经传导速度未见明显异常。颈、胸MRI未见明显异常。对血清抗N-甲基-D-天冬氨酸、富亮氨酸胶质瘤失活基因1、接触蛋白相关样蛋白-2、AMPA受体、γ-氨基丁酸B型受体和抗电压门控性钾离子通道抗体进行检测，AMPA受体2抗体阳性，全身PET-CT扫描未发现肿瘤证据，故拟诊为抗AMPA受体脑炎，予大剂量甲泼尼龙和丙种球蛋白冲击治疗，联合每月环磷酰胺0.8g静脉团注。年1月14日复查头颅MRI示双侧额叶皮质异常信号较前减弱，侧脑室旁白质病变略有进展(图1)。年2月症状略有改善，可说出自己名字，MMSE2分。双下肢肌力II级，肌张力增高，腱反射(+)，双侧病理征(+)。年11月患者能对答，人物和地点定向力可，MMSE8分，双下肢屈曲，肌张力增高，双侧病理征(+)。复查血清上述抗体，AMPA受体2抗体仍呈阳性，复查头颅MRI示脑室系统较前扩大，侧脑室旁白质异常信号较前明显，双侧额叶和颞叶明显萎缩(图1)，胸段MRI与旧片相比蛛网膜下腔增宽，提示脊髓有萎缩。

讨论

本例为老年女性，急性起病，进行性加重，主要表现为头晕、行走不稳、认知功能障碍和双下肢无力，头颅MRI提示进行性脑萎缩，两次检测血清AMPA受体2抗体均为阳性，证实为抗AMPA受体脑炎。AMPA受体是神经元表面抗原，以往将抗AMPA受体脑炎归为边缘性脑炎，部分患者合并有肺癌、乳腺癌或胸腺癌。有研究表明患者体内可同时存在GluR1和GluR2两种亚基抗体，Lai等对10例患者进行了检测，其中GluR1阳性3例，GluR2阳性6例，GluR1和GluR2双阳性1例。本例患者的血清抗体为GluR2抗体。健康人体内GluR2不仅分布在边缘系统，同样也分布在大脑皮质、尾状核、壳核、小脑、脑干和脊髓等，因此本病并非局限于边缘系统。由于目前病例报道不多，其临床异质性尚未明了。本例患者除了边缘性脑炎常有的认知功能受损之外，头晕和行走不稳可能与脑干和或小脑受累有关，而双下肢截瘫伴大小便潴留则表明脊髓亦有受累，动态胸段MRI随访亦可见胸髓萎缩。

Lancaster等的研究表明，本病好发于女性(约90％)，平均发病年龄为60岁，多有颞叶海马受累，70％合并肿瘤，90％血清和脑脊液抗体阳性，复发率为50％。本例患者63岁，发病后2周查MRI即可见轻度脑萎缩，双侧额叶内侧面有“皮质绸带征”，以后脑萎缩进展，以额叶和颞叶最为明显。在边缘性脑炎中，“皮质绸带征”为皮质层状坏死的影像表现，并不少见，但快速进展的脑萎缩更多见于电压门控钾通道抗体脑炎，曾有学者报道AMPA抗体脑炎可在5d内迅速引起脑萎缩，其机制未明。

本病可考虑使用糖皮质激素、丙种球蛋白和血浆置换等常规免疫治疗，多数患者治疗有效，但也有疗效不佳的报道。合并肿瘤者手术切除可促进病情恢复，未合并者推荐使用二线免疫抑制剂，包括利妥昔单抗和环磷酰胺等。本例患者经激素、丙种球蛋白和环磷酰胺治疗后症状虽有部分改善，但生活仍不能自理。与抗NMDA受体抗体脑炎类似，该病患者在病情恢复后的数月至数年后，仍有可能检出肿瘤，因而需要定期筛检相关肿瘤。

中华神经科杂志年9月第48卷第9期

作者：医院神经内科（吴慧）；医院神经内科（赵重波周磊）