图文寨卡病毒相关神经系统疾病影像学表现大 [复制链接]

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继年末在巴西发现首例与寨卡病*（ZIKV）相关的神经系统疾病疑似病例后，目前已有几项研究探索了该疾病的病理生理基础及其相关并发症。除了与新生儿小头畸形密切相关外，ZIKV感染还可引发成人严重神经系统并发症，如吉兰-巴雷综合征、神经根神经炎和脑膜脑炎。因此，ZIKV应被视为全球性威胁，因其可在所有年龄段造成破坏性的神经系统并发症。本综述的目的是描述ZIKV感染的神经影像学表现以及成人中发现的相关神经系统并发症。

吉兰-巴雷综合征是一种急性免疫介导的多发性神经病，主要影响周围神经，并且通常在先驱感染后发生。有几项研究显示在ZIKV爆发地区GBS病例数量的增长与ZIKV感染之间可能存在时间关联。而以往研究显示GBS的发病率与其他虫媒病*，特别是登革热病*和基孔肯雅病*。

Parra等对哥伦比亚地区的系列GBS患者检测发现ZIKV病*PCR呈阳性，且电生理检查提示为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，结果与在巴西地区的进行的前瞻性研究类似。而在法属波利尼西亚进行的病例对照研究则显示急性运动轴索性神经病变亚型为最常见类型。但目前专家认为这些病理基础的差异可能是电生理检测手段的差异所致。

研究显示ZIKV相关的GBS与经典感染后的GBS在神经系统症状的时间特征上有所不同。近一半的病例出现神经系统症状在ZIKV感染相关的临床病*综合征发生期间或之后不久。最近，巴西地区报道了ZIKV相关的急性短暂性多发性神经炎的病例。此外，也有一例慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的个案报道。但继发于ZIKV的GBS与经典的GBS相比较，其临床结果、预后以及对治疗（如免疫球蛋白）的反应差不多。

对患者进行MRI影像检查的主要目的是排除其他疾病。MRI影像表现与经典GBS相似，T1增强序列可见马尾神经根增强，通常可见后神经根受累及。但个别患者也可发现弥漫性神经根增强，如图1显示的是一例35岁男性患者，诊断为寨卡病*感染相关的吉兰-巴雷综合征，主要表现为进行性上行性麻痹；脊髓MRI检查T2加权矢状位图像（图1A）上圆锥和马尾神经根未见明显异常；T1加权增强扫描矢状位图像（图1B）显示圆锥（长箭头）和马尾神经根（短箭头）呈强化改变；轴位图像显示前部（实线箭头）和后部（虚线箭头）神经根（图1C）以及马尾神经根（图1D，箭头）增强改变。

图1一例35岁男性寨卡病*感染相关吉兰-巴雷综合征患者的影像结果。A：T2加权矢状位图像；B-D：T1加权增强扫描矢状位图像。

除上述表现外，脊柱MRI影像还可见腰椎神经节双侧异常信号，主要是T2加权像信号强度增加和增强。此外，颅神经增强扫描也可见增强表现，特别是面神经和三叉神经，如图2显示的是一例30岁女性患者，诊断为寨卡病*感染相关吉兰-巴雷综合征；脊髓MRI检查T1加权增强扫描矢状位图像（图2A）显示马尾神经根（长箭头）和腰椎神经节双侧（短箭头）增强；脂肪抑制T1加权增强扫描显示面神经（图2B，箭头）和三叉神经（图2C，箭头）强化改变。

图2一例30岁女性寨卡病*感染相关的吉兰-巴雷综合征患者的影像结果。A：T1加权增强扫描矢状位图像；B和C：脂肪抑制T1加权增强扫描图像。

尽管目前尚缺乏确切证据，但目前研究提示脊髓炎和ZIKV感染存在相关性。*病*是神经病*，DENV、日本脑炎病*和西尼罗河病*感染通常与广泛的横向和纵向脊髓炎的发生有关。临床上，患有这些感染的患者经常出现快速进展的急性弛缓性麻痹。

ZIKV脊髓受累的表现存在多样性，为此临床症状多种多样也取决于病变的位置。可以推测ZIKV也可能特异性地影响脊髓的前角，导致运动神经元综合征，类似于西尼罗河病*。如图3显示的是一例35岁男性患者，诊断为寨卡病*感染相关吉兰-巴雷综合征，主要表现为进行性上行性麻痹，进展为呼吸窘迫和意识水平下降；在神经系统症状发生前1周，患者出现皮疹，然后出现流感症状；T1增强扫描矢状位图像（图3A）和轴位图像（图3B）显示马尾神经根（箭头）增强改变；梯度回波T2加权（图3C）和FSET2加权（图3D和E）显示颈椎（图3C）和胸髓（图3D）前角呈高信号改变（箭头）。除上述表现外，也可出现其他形式的脊柱受累，例如急性横贯性脊髓炎，通常涉及脊柱长度3段，超过其表面积的三分之二。

图3一例35岁男性寨卡病*感染相关吉兰-巴雷综合征患者的影像结果。A：T1增强扫描矢状位图像；B：T1增强扫描轴位图像；C：梯度回波T2加权图像；D和E：FSET2加权图像。

脊髓炎也可表现为大小不一的弥漫性病灶，可影响脊髓的任何部分。急性病灶可见强化；脊髓由于水肿可能会扩大。如图4所示的是一例38岁女性患者，诊断为寨卡病*感染相关急性脊髓炎，主要表现为下肢不稳和无力；T2加权矢状位图像（图4A，箭头）和轴位图像（图4C和D，箭头）显示颈胸和中胸段脊髓存在高信号病灶，脊髓轻度肿胀（图4A），上述病灶在T1加权增强扫描上可见增强改变（图4B，箭头）。

图4一例38岁女性寨卡病*感染相关急性脊髓炎患者的影像结果。A：T2加权矢状位图像；B：T1加权增强扫描图像；C和D：T2加权轴位图像。

脑膜脑炎是日本脑炎和西尼罗河病*感染的常见表现，但其他*病*，包括ZIKV也可出现。患有脑膜脑炎的患者临床表现为进行性嗜睡、癫痫发作和局灶性功能缺陷。极少数情况下，可能演变为深度昏迷或脑死亡。既往研究显示病*性脑炎的病例（不论何种病因）可能不会在影像上有异常表现。目前研究显示ZIKV感染相关的脑膜脑炎也无特异性影像表现。

既往研究显示脑膜脑炎中存在不对称的皮质下高信号病变，并可能为弥散受限。日本脑炎和西尼罗病*更常累及深部灰质、脑干和小脑；相比之下，最近的一份报告显示ZIKV可累及皮质和皮质下交界处，特别是扣带回和前额回。另一项研究显示基底神经节、丘脑和白质的弥漫性和融合性病变与ZIKV感染相关的脑炎有关；一些患者也可能在小脑中脚和皮质脊髓束中出现双侧信号强度增加，如图5所示的为图3同一患者，患者明确ZIKV感染病史，表现为进行性上行性麻痹，演变为呼吸窘迫并且意识水平降低；在神经系统症状发生前1周，患者出现皮疹，然后出现流感症状。头颅MRI检查T2加权轴位和冠状位图像显示小脑中脚（图5A）和双侧皮质脊髓束（图5B和C）呈高信号改变（箭头）；治疗后2个月复查MRI显示小脑中脚和皮质脊髓束高信号（图5D和E）有所改善；脊髓MRI检查脂肪抑制的T1加权增强扫描（图5F）显示圆锥和马尾神经根未见明显强化改变；T2加权轴位图像显示胸髓前角的高信号有所改善（图5G）。

图5与图3为同一患者的影像结果。A、B和D：T2加权轴位图像；C：T2加权冠状位图像；E：Flair序列轴位图像；F和G：脂肪抑制T1加权增强扫描图像。

此外，也可出现脑干受累，表现为脑干脑炎，如图6显示的是一例40岁男性患者，诊断为寨卡病*相关脑干脑炎；头颅MRI检查Flair序列显示脑干弥漫性高信号，尤其是脑桥和大脑脚（图6A和B）；T2加权轴位图像显示双侧小脑中脚呈高信号改变（图6C，箭头）；T2加权轴位（图6D）和冠状位（图6E）图像显示双侧皮质脊髓束呈高信号改变；上述病灶在T1增强中未见明显强化（未显示）。

图6一例40岁男性寨卡病*相关脑干脑炎患者影像结果。A和B：Flair序列图像；C和D：T2加权轴位图像；E：T2加权冠状位图像。

图7显示的是另一例52岁男性患者，诊断为寨卡病*相关脑干脑炎和脊髓炎；头颅MRI检查T2加权轴位图像显示在颈椎侧柱的上部（图7A，箭头）和髓质的前部（图7B，箭头）可见高信号病灶；脑干（图7C-G）、小脑中脚（图7C）和双侧皮质脊髓束（图7G，箭头）均为弥漫性受累。

图7一例52岁男性寨卡病*相关脑干脑炎和脊髓炎患者的影像结果。A-G：T2加权轴位图像。

通常，同一患者可能有不同的表现，包括GBS、脊髓炎和脑膜脑炎。在巴西进行的一项前瞻性研究中，在一些急性ZIKV感染的成人中观察到伴随中枢和外周神经系统受累的病例。

急性播散性脑脊髓炎是一种免疫介导的炎症性脱髓鞘疾病，主要针对大脑的白质，较少见的是灰质和脊髓，其特征为急性或亚急性脑病伴多发神经系统功能障碍，并且通常为单相和自限性。临床症状发作通常在病*感染或疫苗接种后3周内发生。诊断基于临床和影像学检查结果，以及排除可模仿ADEM的其他疾病。虽然它可以在任何年龄发生，但在儿童和年轻人中更常见。

与其他病*感染的观察相似，ZIKV感染也可能与ADEM有关。影像学表现包括多灶性和不对称性病灶，累及大脑和脊髓。ZIKV所致ADEM与典型ADEM的病程相似，为自限性和单相病程、在病*感染后数周出现。如图8显示的是一例48岁女性，诊断为寨卡病*相关性脑炎和脊髓炎；头颅MRI检查T2加权轴位图像显示双侧小脑中脚高信号改变（图8A，箭头）；脂肪抑制STIR序列矢状位图像（图8B）显示前脊柱上部存在高信号病灶，但未见增强（图8C）；2周后进行MRI随访（图9）显示小脑病灶有所改善（图9A，箭头）；但脊髓前部扩大（图9B，箭头）并且存在病灶强化（图9C，箭头）。

图8一例48岁女性寨卡病*感染相关性脑炎和脊髓炎患者影像结果。A：T2加权轴位图像；B：脂肪抑制STIR序列矢状位图像；C：T1增强扫描图像。

图9与图8病例为同一患者，2周后进行MRI随访结果。

ZIKV感染的一些MRI表现与其他*病*感染类似。西尼罗河病*或日本脑炎病*也可能出现类似于ZIKV感染中描述的异常表现。对于感染ZIKV的患者，也可以看到双侧皮质脊髓束轻度高信号改变（图5-7）。因此，需进一步实验室检查以进行鉴别诊断。

神经根增强似乎是与ZIKV感染相关的最常见的影像学发现。而据报道，腰骶神经根的受累主要与GBS有关。在流行地区，马尾弥漫性受累对ZIKV的诊断有提示意义。

除了先前描述的广泛的先天性异常之外，ZIKV可能与成人中广泛的危及生命的神经系统综合征相关，但目前研究显示尚缺乏特异性神经影像表现。但结合临床信息，神经影像学对ZIKV感染的诊断具有提示作用，特别是在流行地区。因此，这些神经系统综合征的MRI影像结果，结合血清和CSF分析以及分子和血清学检测结果，可能在ZIKV感染的诊断中发挥重要作用。

医脉通编译自：L.C.HyginodaCruz,O.J.M.Nascimento,F.P.P.L.LopesandI.R.F.daSilva.NeuroimagingFindingsofZikaVirus–AssociatedNeurologicComplicationsinAdults.AmericanJournalofNeuroradiologyNovember,39(11)-;